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関節リウマチについて

「関節リウマチ」は昨今の薬物治療の進歩などにより、症状や病気の進行をかなり抑え込むことができるようになりました。ほとんど症状なく過ごされている方も決して少なくありません。

しかし一方で、未だ完治させる治療法が確立されたわけではなく、多くの患者さんでは継続的な検査や治療が必要で、付き合いが長くなりがちな病気であることは残念ながら変わりありません。

 

どんな病気にも言えることですが、患者さん自身が病気や治療に対する理解を深めていただくことが、治療を円滑に進め、病気を悪化させず、生活を安楽に送るために非常に大切なことと考えています。その一助になればとこのページを作成いたしました。

 

適切な診断・治療を受ければ、今やリウマチは将来を悲観する病気ではありません。

 

当院では、検査、診断、最新の治療まで一貫した医療を提供することができます。

リウマチに関しては、「当院で診断・治療ができない」という理由で他専門医療機関に紹介することは基本的にはありませんが、より詳しい検査や合併症等の管理が必要な患者さんに関しては他病院と連携し、最善の方法を選択いたします。

 

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リウマチとは  診断について   治療について   よくある質問(Q & A)

 

 

リウマチとは

関節の腫れや痛みを主症状とする自己免疫疾患(体内の免疫システムの異常によっておこる病気)のひとつです。原因ははっきりわかっていません。

 

(疫学)

30-50歳代の女性の発症が多く(男性の約4倍)、現在日本だけで70万人の患者さんがいます。1年間に1万5千人の新たな患者さんが発病するとされています。

 

(どんな病態?)

関節や腱の周りにある滑膜という組織が炎症をおこし、異常な増殖をしてきます。慢性化、進行すると増殖した滑膜やその産生物質により軟骨や骨がダメージをうけてしまい関節の機能が悪くなることがあります。

 

 

 

 

 

 

(症状は?)

主な症状は、関節の腫れ、痛み、こわばりです。体中の関節であればどこにでも起こりえますが、手指、足指など小さな関節だけの方もいれば、肘、膝、手首、足首など比較的大きな関節を中心に出る方など様々です。疲れやすい、微熱などの全身症状を伴うこともあります。

また、症状には波があり、肉体的・精神的ストレス、季節・天候などが症状に影響することが経験的に知られています。

 

初期の症状は手指のこわばりチクチクとした痛み足の裏のごわごわ感などが多いようです。ただし、更年期の、特に女性ではリウマチでなくても腱鞘炎、関節痛(変形性関節症)も増えます。その場合はリウマチの初期と非常に鑑別が難しい場合もあり、しばらく経過をみないと判断できない場合もあります。

 


比較的リウマチの初期で特徴的なのは、指の第2関節(PIP)指の付け根の関節(MP)や手首周囲、あるいは足趾の付け根の関節(MtP関節)です。勿論、その他の関節(膝、足首、肘など)から発症する場合もあります。

(*赤丸が比較的初発症状で多い場所)

 

第1関節(DIP)や第2関節(PIP)だけにとどまる痛みや変形の多くは変形性関節症(加齢現象)です。これは遺伝性もあります。残念ながらこの変形については予防方法はなく鎮痛剤などの対処療法になります。ただし、他の病気(乾癬、膠原病、腫瘍など)が隠れている場合がありますのでいずれにしても自己判断はしないほうが賢明です。

 

一方、高齢者の場合は、肩・膝などの大きな関節の強い症状から始まったり、首肩の周り・上腕・太もも・腰周りの筋肉痛、発熱、手や足の甲のむくみで発症する場合もあります。

 

 

その他リウマチの合併症について

シェーグレン症候群という目や口の中がひどく乾燥する病気がリウマチの20%に合併しやすいことが知られています。基本的に症状を緩和させる治療が中心で、点眼薬や人工唾液などを使います。

また、ステロイドや免疫抑制剤を使っているため抵抗力が弱く、感染性の肺炎や気管支炎になりやすいことから、人ごみを避ける、マスクをする、うがいをするなどの予防は重要です。またリウマチの炎症が肺に及んで慢性の肺炎をおこすこともあります。タバコが肺の病変を進行させることがわかっているため禁煙が勧められます。

 

診断について  診断の手順や検査の値について

 

以下の3つの検査で診断します。

・触診:関節を触り、腫れや痛みを確認する。

 

・画像検査

 ・X線写真

 関節周囲の骨や軟骨の変化を確認します。発症初期には変化がないことがほとんどですが、変形性関節症や骨腫瘍など他の疾患の鑑別に役立ちます。

超音波検査:触診やX線でわからない腫れや炎症をとらえられる場合もあります。必ず行う検査ではありません。当院でも必要に応じて行います。

 

・血液検査

 主に炎症反応やリウマチ反応を検査します。

CRP、血沈:炎症の程度を表します。ただし、他の病気でも変動します。

リウマチ因子(RF):一般の検診などでも検査されます。ただし、これは非リウマチの方の5%が陽性になり、リウマチ患者さんでも20%は陰性とされています。これが陽性であれば即リウマチということはありません。また膠原病など他の疾患でも陽性になることがあります。ただし値が相当高い場合は無症状でも慎重な経過観察が必要です。

 

抗CCP抗体:RFより特異性の高いリウマチの検査。リウマチではない人が陽性に出る確立は5%未満で、これが陽性の場合は95%以上の確立でリウマチと診断されます。

ただし、既にリウマチと診断された患者さんにおける陽性率は70%程度であり、陰性であっても「リウマチではない」とは言い切れません。

必須の検査ではなく、原則的には診断の際の一度しか検査できません。これで経過をみることは通常ありません。

 

他にも、膠原病や感染症などとの鑑別のため補助的にいくつかの項目を必要に応じて検査します。

 

血液・尿検査は、病状の把握、薬の副作用の確認のため治療が開始された後も定期的に行います。

 

国内外で「リウマチ診断基準」が作成されておりますが、一言でリウマチといってもかなり病状に個人差が大きく、診断に迷うことは少なくありません。完全に診断基準を満たさずとも(分類不能型関節炎)リウマチに準じた治療をおこなうことで症状が改善していく患者さんもあります。実際は経験的判断も重要です。

 

いずれにしても自己判断はよくありませんので症状があるようであれば早めの医療機関受診をお勧めします。

早期診断・早期治療開始できるかが病気の将来に大きく影響します。

治療について

まず薬の治療が中心になります。免疫の異常を正常に近づける目的の抗リウマチ薬(免疫調節剤・免疫抑制剤)を中心に、症状に応じて非ステロイド性消炎鎮痛剤やステロイド剤を使います。

 

噴き出てしまった炎症(腫れや痛み)を抑えるのが、NSAIDやステロイド。

 

噴き出す前に抑えるのが抗リウマチ薬、免疫抑制剤。

生物学的製剤はその中間的立場だが効果は強力

 

症状、血液検査の値をみながら薬を選択・調整します。ただし抗リウマチ薬は、反応や効きめに個人差があり、最初に処方された薬が必ず効くとは限りませんし、効きはじめるまでに1-2カ月かかることもあります。また薬同士を組み合わせて使うこともあります。一旦効き始めればしばらく病状は安定しますが、数年して効果が落ちてくる場合もあります。

また、副作用も比較的多いため注意が必要です。自覚症状に注意する、定期的血液・尿検査が必要です。効かない(効かなくなった)場合や副作用がでた場合は違う薬に変えていきます。

 

(現在日本で認可されている抗リウマチ薬)

現在世界中でリウマチ治療のスタンダード薬とされているのが免疫抑制剤であるメトトレキサート(MTX)です。単独でも十分な効果が見込めますが、効果不十分の場合はこれをベースにしながら、必要に応じて他のDMARDsや下に述べる生物学的製剤を組み合わせるのが主流です。効果の高い薬ですが重篤な副作用の報告もありますので、高齢者や腎臓・肺の悪い人では使用できない場合もあります。また、近年ではMTX使用開始前に結核や肝炎ウイルスの検査が勧められています。

 

2003年より生物学的製剤という薬が日本でも導入され、より強力な治療が出来るようになりました。その多くは、体内で作られるサイトカインという炎症や骨破壊を悪化させる物質を抑える薬です。毎年のように新しい薬が登場し、現在8剤が市場にあります。効き方や使用方法にそれぞれ特徴があります。

 

当院ではエタネルセプト(エンブレル)、アダリムマブ(ヒュミラ)、ゴリムマブ(シンポニー)、トシリズマブ(アクテムラ)、

アバタセプト(オレンシア)、サリルマブ(ケブザラ)の使用実績があります。(2018年11月現在)

 

日本で使用できる生物学的製剤 

​*現在は上記7剤の他にJAK阻害剤である経口薬、トファシチニブ(ゼルヤンツ)、バリシチニブ(オルミエント)があります。

発症早期より症状の強い方、MTXで効果不十分あるいは使用や増量が困難な方などが適応になりますが、やはり感染症など重篤な合併症の報告もあることや、残念ながら治療費が高額になるという問題点があります(加入している健康保険や使用方法でも異なってきます)

 

くどいようですが早期診断・早期治療が重要です。骨破壊抑制、治療反応性、寛解(症状が全くない状態)達成率などすべて治療開始が早いほどよいというデータがあります。経験上からもそう感じます。炎症が激しく腫れや痛みの悪い状態が長引くほど、その後いくらいい薬を使っても治療に難渋することが多くなります。また軟骨や骨破壊は一旦進行進めば元に戻すことは困難です。

薬の効果が十分みられない場合は、後手に回らないように治療を強化していく必要があります。しかし、リウマチの薬の中には重篤な副作用を引き起こす可能性のあるものも少なくなく、やみくもに薬を強化できるわけではありません。年齢や合併症を十分に考慮し、慎重に進める必要があります。

 

関節破壊・変形による痛み、機能障害に対しては装具治療も有効な場合があります。また必要に応じてリハビリを行うこともあります。

 

上記の治療で効果が得られない場合は最終的に手術治療という方法もあります。関節が壊れていないうちは「滑膜切除」という関節の腫れの源を掃除する手術、関節破壊が進行した場合には、人工関節、関節固定術、骨切り術などがあります。

 

 

 

よくある質問(Q&A)

 

リウマチという病気について

  • どうして発病したのか? 子供に遺伝するのか?

現在のところ明らかな原因は不明ですが、単一の原因ではなく、複数の因子が絡み合って免疫異常が引き起こされていると考えられています。一説では遺伝因子が2~3割、環境因子が7~8割といわれています。近親にリウマチの患者さんがいると、遺伝的背景がない方よりも発症リスクが高いことは確かなようですが、実際は発病しない人のほうがずっと多いはずです。環境因子としては、喫煙、ウイルスなどの感染、肉体的・精神的ストレス、女性ホルモン(更年期の女性に多いことや妊娠を契機に発症することがある)などが考えられています。発病の予防方法はみつかっていません。

 

  • 治るか治らないか?

残念ながら確実に完治させる治療法は今のところありません。15%前後の患者さんが1~2年以内に治るとも言われていますが、基本的には一度発症すると完治(薬なし)は難しい病気です。ただ、治療がうまくいけばほとんど病気を忘れて生活を送ることも可能です。なかには発症から数十年たってから、治ったような状態(いわゆる寛解)になる方もいます。

 

・手指・足指が曲がってきたが、予防できないか?

これも残念ですが、関節変形を予防する確実な方法は今のところないのが現状です。変形は慢性的な関節の炎症・腫れが原因ですので、できるだけこれを抑えることが重要ですが、炎症がよく抑えられているにもかかわらず軟骨破壊や変形が進行してしまうことも経験します。結局は可能な限り早期にしっかりした治療をしていくしかありません。しかし、薬物療法が進歩した現在では、治療が奏功すると変形を伴わない早期の骨破壊であれば修復されることもあります。また部位によっては、装具治療や筋力訓練・ストレッチといったものが有効な場合もあります。

 

診断・治療について

・リウマチ因子が陽性ならリウマチなのか?その値の変動について。

上の診断の項の「血液検査」をご参照ください。リウマチ因子は診断基準のひとつにすぎず、これのみで診断するわけではありません。加齢や肝疾患などに影響されることも知られています。また数値が必ずしもリウマチの炎症の強さ(悪さ)を反映するわけではなく、その変動も(程度にはよりますが)治療上はあまり大きな意義はありません。いずれにしてもこの検査の数字のみで治療方針を決めるわけではありません。

 

  • どういった薬を使うのか?副作用の心配は?

抗リウマチ薬(免疫調節剤、免疫抑制剤)、生物学的製剤、非ステロイド性消炎鎮痛剤(NSAID)、ステロイド剤を必要に応じて使用します。それぞれ目的や特徴が大きく違いますので、理解しておく必要があります。(「治療について」を参照してください)副作用は、抗リウマチ薬では骨髄、肺、腎、肝障害など、NSAIDは胃腸障害など、ステロイドは短期的には顔のむくみ、肥満など、長期的には骨粗鬆症や白内障・緑内障などがあります。

 

・薬は続ける必要があるのか?やめられないのか?

非ステロイド性消炎鎮痛剤(NSAID)については症状を見ながら可能なら減らしたほうがよいです。長期連用により胃潰瘍などの副作用があります。

抗リウマチ薬・生物学的製剤については、リウマチ治療において最も重要な薬で、病状が相当良くなってもすぐに全部を中止せずに続けたほうが再発の心配がありません。減量は可能です。ある程度の期間病気が完全に治まっている状態であれば止められることもあります。

ステロイドは炎症の強い時期に短期間使ったのであれば止めることができますが、その場合も病状をみながらゆっくり(場合によっては数か月単位で)慎重に減量することは可能です。自己判断で急に止めると症状が一気に悪く可能性があります。また既に数年以上継続している場合はあまり無理に減らさない方が症状の変動がないようです。

 

  • 民間療法はやってよいのか?

現在では、非常にたくさんの民間療法が世間に出まわっています。完治が難しい病気であるリウマチの患者さんがそういった治療に頼りたくなることは仕方のないことだと思います。しかし、我々としてはどれがいい、どれが悪いということは言えません。なぜならほとんどのものが科学的・統計的根拠に乏しいからです。

病院で出す薬は、市場に出る前に少なくても数年にわたり治療試験を行い、効果や副作用を細かく分析された後、国の審査承認を受け発売されます。また最近のリウマチの薬は発売後も「市販後調査」といって調査が継続されることがほとんどです。それらのデータが少しずつ蓄積されることにより、より効果的で安全な使い方が確立されてきます。

一方、民間療法の場合は、一般的にそのようなデータが公表されることはありません。つまり、一部のリウマチ患者さんに有効だったと宣伝している治療であっても、その裏でその何十倍の患者さんにおいて無効であったかもしれませんし、また安全性(副作用)に多少問題があっても、それは表に出てきていないだけかもしれません。

 

コロンブスや画家のルノアールもリウマチであったことは有名ですが、リウマチ治療の歴史は長く、全世界に沢山の患者さんがいます。副作用もない、よく効く素晴らしい治療があればとっくに世界中に広まり誰もがやっています。病院やリウマチ専門医など必要ありません。正直、私自身もそんなに安全で簡単ないい方法があれば、「病院になどいかずにどうぞおやりになってください。」とお勧めします。しかしそんな単純な疾患ではありません。

 

実際、私自身の経験でも、ある種の抗生物質やビタミン剤、整腸剤などで症状が軽くなったケースも経験しておりリウマチが一筋縄でいかないのもこれまた真実です。

リウマチ自体の病態が完全に解明されていない現在では科学的根拠がないからすべての民間療法を否定できるものでもありませんし、確かに一時的でも効果が実感できるものもあるかもしれません。しかし、そのような治療は非常に不確定なもの(いわゆる賭け)であることは認識したほうがよいと思います。現在の薬で症状が安定している人は、あえてこれらの薬を放棄して違う治療に走ることはリウマチが悪化するリスクも伴うことだと考えてください。関節の破壊は一旦進んでしまえば元にはリセットできません。また、一旦薬の効果が切れると、同じ薬をまた再開しても効かない、あるいは使えない場合もあります。

民間療法については否定も肯定もできません。個人の自由意志ですので、自己の責任においてやることは止めませんが、どうしてもやりたい場合は主治医に一言相談していただくのが無難と思います。

(マッサージ、針灸レベルのものは一般的には問題ありません。)

 

日常生活について

・温めたほうがよいか?冷やした方がよいか?

基本的には慢性の痛み、こわばりには温めることが大事です。温めることで血行を良くし、関節や筋肉がスムースに動かせるようになります。もちろん温泉なども勧められます。一般的にはリウマチの患者さんには「冷え」は禁物です。特にクーラーは要注意です。直接痛い関節に当たらないように注意しましょう。

一方、急性の炎症、つまり関節の突然の熱感を伴うような腫れや痛みがでた場合は冷シップなどが効果的と考えます。冷シップは冷たい感触がありますが冷やす作用というよりは、表面に塗ってある鎮痛・抗炎症の薬の効果を期待しています。

 

・食べ物は関係ないのか?

現在のところ、食べ物とリウマチの病状の関係で証明されているものはありません。リウマチの病状に食べ物が直接影響することはないようです。バランスよく規則正しく食べることが重要です。リウマチでは炎症による蛋白の分解、ビタミンの喪失、貧血、骨粗鬆症などがおこることが知られています。このことから、良質の蛋白質(筋肉の原料でもある)、各種ビタミン、カルシウム、鉄分などは意識して摂るように心がけた方がよいでしょう。

 

・タバコはダメか?

近年、喫煙がリウマチの発病の引き金になっているだけでなく治療(薬剤)抵抗性にも関与しているという報告が出ています。タバコを吸っているがために、いくら高価で優れた治療をしても効かない可能性があるということです。またリウマチの合併症のひとつに呼吸器疾患もあります。喫煙は当然このような合併症を悪化させる可能性があります。いいことはひとつもありません。タバコ代+医療費にお金もかかる一方です。必ず禁煙を!

 

(注)もうひとつは「歯周病」です。喫煙は歯周病のリスクを3~8倍増やすとの報告があります。近年、歯周病がリウマチの発症や病気の進行に関わってるとの報告が多数でてきています。

喫煙のみならず日頃から口腔ケアをこまめにする習慣をつけ、できれば定期的に歯医者さんでチェックをうけることが望ましいかもしれません。

 

・サプリメントは飲んでよいか?

健康ブームで様々なサプリメントがありますが、特にリウマチへの影響が証明されているものはありません。葉酸はリウマチの代表的な治療薬であるメトトレキサート(リウマトレックスなど)と拮抗し、薬の効果を弱めてしまいますので摂り過ぎには注意が必要です。最近グルコサミンは変形性膝関節症の痛みや軟骨保護に対して効果はなかったという論文が発表されています(2014年のArthrtis&Rheumatism)し、飲むヒアルロン酸の効果についても科学的証明はありません。ただし、もし効果を感じられ副作用もないという方は継続しても問題はないとは思います。

カルシウムや各種ビタミンについては不足しやすいので、足りない分は補ってもらうことは勧められます。

 

・日によって調子が悪いが・・・。

肉体的ストレス(疲れ、風邪)、精神的ストレス(家族の病気・介護、子供の受験、仕事の失敗)、天候(季節の変わり目、雨の降る前、台風の来る前)などが症状に影響することが経験的に知られています。

ストレスをためこまないことは勿論ですが、ある程度波があるのはこの病気の特徴であることを受け入れ、調子の悪いときは頑張りすぎないことも重要なことです。安静も治療のうちです。

余談ですが「リウマチ」の語源「rheum」はラテン語で「流れる」という意味で日によってあちこち痛い場所が移動することからきているそうです。

 

・運動はしてよいのか?悪いのか?

骨や筋肉は刺激をしないと必ず衰えます。筋力が低下すると関節の安定性が失われ、腰痛や関節痛の原因にもなりますし、関節の変形・破壊を早めてしまったり、骨を弱くしてしまう(=骨粗鬆症)ことが知られています。骨が弱くなると、はっきりした外傷がなくても背骨などが潰れてくることもあります。また運動が不足するとバランス感覚が失われるとも言われます。そのため転倒による骨折などの怪我のリスクも高くなります。

よって、筋力を維持・強化していくのは非常に大事なことです。そのためには適度な運動が必要ですが、やはり関節に負担がかからない運動をこころがけるべきです。ウォーキングなら20-30分程度を目安に疲れが残らない程度にします。ただ膝や足首が痛い場合は無理に歩かないほうがよいでしょう。関節に負担のかからない筋力訓練やプールを利用した水中歩行などがよいでしょう。いきなり頑張りすぎないことです。適度な負荷を継続することが重要です。また、リウマチでは関節の拘縮(固まって動く範囲が狭くなってしまうこと)が起こりやすく、一旦拘縮が進行すると元に戻すことは非常に困難となります。これを防ぐために関節のストレッチなどは重要です。また関節は動かすことで軟骨に栄養を与え、修復が促進されるとされています。手指、肘、肩、膝などを中心に入浴中や風呂上りなど、体が温まっている時に関節をゆっくり大きく動かすことを心がけましょう。

 

最後に

・精神的安定を心がける

病気のことばかりを考え、将来を悲観し落ち込むと余計に症状や炎症が悪化することが多いようです。むしろリウマチという病気を受容し、無理に戦おうとせずに上手につき合っていく覚悟を決めた方が病状が安定するともいわれています。また、その他の精神的不安・ストレスも病気を悪化させる原因となりますが、解決できるもの、避けられるものについては抱え込まないことも大事でしょう。

最近では、大きな声で「笑う」、「歌う」ことが痛みや炎症を軽くすることも医学的に証明されていますので明るく前向きに生きることも大切です。趣味、外出、旅行など無理のない範囲で楽しむことも勧められます。

 

村井整形外科医院

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